Avis d'expert

Projet ROC : enjeux et défis pour les organismes complémentaires d’assurance maladie

Olivier HARDY, Directeur Général | Kadris - Groupe Keyrus

Visant à automatiser les opérations de facturation et de remboursement des soins hospitaliers, le projet ROC ne se limite pas à l’adoption d’une nouvelle norme d’échange d’informations. Au-delà des aspects techniques, sa mise en œuvre recouvre des enjeux organisationnels et financiers que les organismes complémentaires doivent anticiper pour que ROC ne soit pas seulement une obligation de plus, mais aussi une opportunité.

Le projet ROC (Remboursement des Organismes Complémentaires) est une composante du programme national SIMPHONIE (SIMplification du Parcours administratif HOspitalier et Numérisation des Informations Echangées) initié en 2014 et visant à accompagner les établissements de santé dans la sécurisation de leurs recettes et la réduction de la charge administrative pour les personnels et les patients. ROC a pour but de normaliser, optimiser et industrialiser l’ensemble des échanges d’information à caractère financier entre les entités parties prenantes, à savoir :

• les établissements de santé – hôpitaux publics dans un premier temps, puis privés à but lucratif et non lucratif ;

• les organismes complémentaires et leurs délégataires de gestion ;

• le Trésor Public, en charge du recouvrement de la facturation hospitalière.

Initialement prévu pour 2018, le déploiement de ROC a pris un retard incontestable. La phase d’expérimentation a pris fin en février 2020 et très peu d’hôpitaux sont à ce jour passés à la facturation ROC. Sa généralisation n’est pas pour autant remise en cause et les organismes complémentaires verront, dans les deux ou trois prochaines années, un nombre croissant d’hôpitaux leur imposer ce mode de transmission et de règlement, pour tout ou partie des prestations qu’ils couvrent (exclusion des SSR pour l’instant). Les organismes complémentaires doivent s’y préparer et évaluer l’impact de ce changement, non seulement sur leur système d’information et leurs processus de gestion, mais aussi sur la capacité effective de leur organisation à traiter et comprendre la facturation hospitalière pour mieux la contrôler.  

CE QUE ROC CHANGE POUR LES ORGANISMES COMPLÉMENTAIRES

Si ROC se présente comme l’adoption d’une nouvelle norme d’échange d’informations, toute l’ampleur du projet apparaît dans les chiffres : il s’agit très concrètement de rendre interopérables les systèmes d’information de 3 000 établissements de santé avec ceux de 400 organismes complémentaires – ce qui représente, à terme, l’établissement de 1,2 million de liens devant permettre à l’hôpital :

• d’interroger automatiquement la complémentaire santé du patient pour vérifier en amont des soins ou de l’hospitalisation qu’il dispose d’une couverture valide ;

• de simuler la part des prestations que la complémentaire prend en charge ;

• de calculer le montant pris en charge par la complémentaire ;

• d’établir et télétransmettre la facture à la complémentaire dès la sortie du patient.  

L’hôpital minimise ainsi le risque d’impayés, raccourcit ses délais de facturation et de recouvrement, et peut, de plus, fournir à chaque patient une information claire et rassurante sur son reste à charge. De leur côté, grâce à cette évolution, les organismes complémentaires gagnent en visibilité en étant informés en amont – dès l’admission, voire la pré-admission du patient – du parcours que celui-ci va effectuer à l’hôpital et, par conséquent, des montants à payer. Cette information précoce leur ouvre, en outre, la possibilité d’apporter à leurs assurés de nouveaux services d’accompagnement et d’information (pré, pendant et post hospitalisation) qui, en améliorant leur expérience, contribueront à les fidéliser.

Mais avant d’imaginer ce que seront ces nouveaux services à valeur ajoutée pour le patient, les organismes complémentaires doivent sérieusement se préoccuper des conséquences de ROC sur leur organisation interne et, notamment, sur leur capacité à maîtriser le risque technique. Si l’automatisation et la normalisation du processus de traitement des factures s’accompagnent d’une promesse de baisse des coûts de gestion, la mise en œuvre de ROC remet également en...

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